Antrag auf Erteilung einer Spielhallenerlaubnis

ab _____________

Es handelt sich um eine

Neuerrichtung

Übernahme

Erweiterung

Daten zum Betreiber
Handelsregistereintrag (Ort, Nr.)
Name
Geburtsname
Vorname(n)
Anschrift
Telefon
Fax
eMail
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
ggf. Aufenthaltserlaubnis bis	erteilt durch
ggf. Gewerbesperrvermerk

Eintragung im Handels-/Genossenschafts-/Vereinsregister	ja	nein
[Name, Amtsgericht und Nr. des Eintrags]

Anhängige Strafverfahren	ja	nein
[Justizbehörde, Aktenzeichen]

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit	ja	nein
[Behörde, Aktenzeichen]

Gewerbeuntersagungsverfahren oder
gaststättenrechtliches Rücknahme-/Widerrufsverfahren	ja	nein
[Behörde, Aktenzeichen]

Betrieb einer Spielhalle in den letzten 3 Jahren	ja	nein
[Zeitraum, Name und Anschrift des Betriebs]

Andere selbstständige Tätigkeit in den letzten 3 Jahren?	ja	nein
[Zeitraum, Tätigkeit und Ort]

Aufenthaltsort in den letzten 3 Jahren
[Zeitraum]	[Anschrift]

Daten zum Betrieb
Betriebsname
Anschrift, ggf. Stockwerk
Telefon / Fax / eMail

Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit gemäß § 33c I GewO
1. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
2. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
3. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
4. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
5. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
6. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
7. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
8. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
9. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
10. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
11. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]
12. Gerät
[Name, Hersteller, PTB-Zulassung]

Unterhaltungsspielgeräte ohne Gewinnmöglichkeit
1. Gerät
[Name, Hersteller]
2. Gerät
[Name, Hersteller]
3. Gerät
[Name, Hersteller]
4. Gerät
[Name, Hersteller]
5. Gerät
[Name, Hersteller]
6. Gerät
[Name, Hersteller]

Weitere Geräte auf gesonderter Auflistung.

Speisen und Getränke
In dem Betrieb sollen auch alkoholische Getränke verabreicht werden.
Hierzu wird noch ein gesonderter Gaststättenantrag gestellt.

Internet-Rechner
[Anzahl der Plätze]	[Daten zum Aufsteller]

Eigentumsverhältnis der Betriebsstätte
[Vorname, Name, Anschrift des Eigentümers/Vermieters/Verpächters]
[ggf. Miet-/ Pachtzeit]	[ggf. monatlicher Miet-/ Pachtzins]

Daten zum Automatenaufsteller
Aufsteller und Betreiber sind identisch
Handelsregistereintrag (Ort, Nr.)
Name
Vorname(n)
Anschrift
Telefon
Fax
eMail
Aufstellererlaubnis erteilt durch
Aufstellererlaubnis erteilt am

Ich bin darüber informiert worden, dass die zu entrichtende Verwaltungsgebühr im Sinne des § 16 Hessisches Verwaltungskostengesetz als Vorschussleistung zu zahlen ist und werde den Betrag umgehend nach Rechnungsstellung überweisen.

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und bin mir bewusst, dass ich mit dem Betrieb der Spielhalle erst nach Erhalt der behördlichen Erlaubnis beginnen darf. Mir ist bekannt, dass Zuwiderhandlungen als Ordnungswidrigkeit gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 Gewerbeordnung mit einer Geldbuße bis zu fünftausend Euro geahndet werden.

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Ort, Datum	Unterschrift

Anlagen

Nachweis über Antrag für ein Führungszeugnis Belegart OB

Nachweis über Antrag für einen Gewerbezentralregisterauszug Belegart 9

Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes

maßstabsgerechte Zeichnungen und Nutzflächenberechnung der Betriebsräume

Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Amtsgerichtes

Auskunft über Insolvenzen vom Amtsgericht

Bescheinigung in Steuersachen weiterer Betriebsstätten

Pachtvertrag über die Betriebsräume

Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundeskriminalamtes gemäß § 33d Abs. 2 GewO

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Absender:

Magistrat der Stadt Wetzlar

2006-08-08

Manderbach, Tim

Ordnungsamt